Nowy Dwór Maz., dn………………………..
......………………………..
(imię i nazwisko inwestora)

……………………………..

………………………………

……………………………….
(adres do korespondencji)

OŚWIADCZENIE INWESTORA 
O WŁAŚCIWYM ZAGOSPODAROWANIU TERENÓW PRZYLEGŁYCH
(w przypadku, gdy eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich właściwego zagospodarowania)

Oświadczam, że po zakończeniu robót budowlanych polegających na:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa inwestycji wg decyzji zezwalającej na budowę, adres, nr ew. działki, obręb)

Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U z 2020r., poz. 1333 ze zm.)

tereny przyległe do wybudowanego obiektu
 ...........................................................……………………….............................................................

.................................................................................………………………….......................................
(adres, nr ew. działki, obręb) 

zostały właściwie zagospodarowane.

..........................................................
(podpis inwestora)